Complétez ce formulaire puis cliquez sur le bouton "envoi"

Formulaire d'inscription PCU

Samedi 24 septembre 2016 Juge: Mr Marcel Leclerk

Propriétaire

Nom du propriétaire: Prénom:
Adresse:
Code postal: Ville:
e-mail:

Déclare inscrire mon chien pour le concours ci_dessus et accepter le règlement de l'URCSH

Chiens

Nom du conducteur:

Nom du chien:
Date de naissance:

Type Pedigree: LOSH ALSH LOF Sans Pedigree
N° Pedigree:
Race:
Sexe:

Mâle Femelle
Tatouage/Microchip:
N° du carnet de travail:

Programme:

PCU ABC I	PCU ABC II	PCU ABC III
PCU A I	PCU A II	PCU A III
PCU AB I	PCU AB II	PCU AB III
PCU BC I	PCU BC II	PCU BC III
BH/AC

Inscription:

Repas: 10 Eur * Nb repas: = Total repas: Eur

Inscription chien: 10 Eur

Total inscription (repas + chien):

Type de paiement

Par virement sur le compte Le Dauchant ASBL
BE95 8002 2668 7058 avec communication "inscription IPO/GHP/PCU 09/2016" + "votre nom"

Cash le jour du concours

Réinitialisation

Envoi

Complétez ce formulaire puis cliquez sur le bouton "envoi"

Formulaire d'inscription PCU

Merci, une confirmation vous sera envoyée dès réception de votre formulaire d'inscription.